北京市—城镇排水排污管网许可证的办理方式

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法定代表人

（无法人的，写负责人）

联系电话

排水项目名称

排水项目所在街道

建筑物外立面名称

排水项目详细地址

北京市   西城         区           号                         

排水项目

（施工降水、临时排水不需填写此项）

建筑物是 □平房  ☑楼房   £               小区                  

建筑物

使用情况

□租用     ☑独有

£多户共用  □其他

R有 □无 独立排水口

申请单位类型(单选)

£物业     □餐饮     £宾馆/酒店        ☑其他企业 □一级及以上医院   □其他医疗机构 

□工业企业  □教育科研（□有□无实验室）   □其他事业   □机关   □budui   □个体工商户

污水来源（可多选）

R生活  £餐饮（食堂） □宾馆 □洗浴  £洗车  □汽修 □美容美发 □干洗（洗染）店

□医疗（□是□否 含传染科）□供暖（锅炉水、冷却水、软化水） □工业生产废（污）水  

□实验室 □生产（工艺）废水  □化工 £施工降水  □粪便消纳、垃圾转运   £其他         

近一年日均水量(单选)

（施工降水、临时排水不需填写此项）

R 日均用水量（        ）立方米   或   □ 日均排水量（       ）立方米     

排水设施情况（可多选）

R有 □无 厕所，化粪池数量 （ 1  ）座；    

£有 ☑无  餐饮服务，隔油池数量 （    ）座；

£有 ☑无  洗车或汽修服务，隔油沉淀池数量（   ）座；

□有 R无  医疗服务，医疗污水设施数量（   ）座，日处理医疗污水（   ）立方米，

医疗污水处理工艺:□一级处理 □二级处理 □深度处理，

消毒方式：□次氯酸钠□二氧化氯 □消毒片 □紫外线 □臭氧 □其他         ；

□有 R无  自建污水处理设施，污水设施数量（   ）座，日处理污水（   ）立方米，

污水处理工艺：                                                  ；

R有 □无  末端专用检查井，其中污水井数量（  1  ）座，雨水井数量（0 ）座；

R有 □无 接入公共管网检查井，其中污水井数量（ 1   ）座，雨水井数量（ 0 ）座。

施工降水

（需填写此栏）

排水项目施工单位名称：                                              

项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他；

沉砂池数量（     ）座，沉砂池总容积（    ）立方米，计量设备（    ）个；

施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水；

排水起止时间  20    年    月   日 至20    年    月   日；

施工期间，日排水量（         ）立方米，总排水量（             ）立方米。

临时排水

（需填写此栏）

排水起止时间  20    年    月   日 至 20    年    月   日；

施工期间，日排水量（          ）立方米，总排水量（            ）立方米。