提供申请表
城镇污水排入排水管网许可申请表
（首次申请）
申请单位（加盖公章） |
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统一社会信用代码 | ||||
法定代表人 （无法人的，写负责人） | 联系电话 | |||
排水项目名称 |
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排水项目所在街道 |
| 建筑物外立面名称 | ||
排水项目详细地址 | 北京市 西城 区 号 | |||
排水项目 （施工降水、临时排水不需填写此项） | 建筑物是 □平房 ☑楼房 £ 小区 | 建筑物 使用情况 | □租用 ☑独有 £多户共用 □其他 | |
R有 □无 独立排水口 | ||||
申请单位类型(单选) | £物业 □餐饮 £宾馆/酒店 ☑其他企业 □一级及以上医院 □其他医疗机构 □工业企业 □教育科研（□有□无实验室） □其他事业 □机关 □budui □个体工商户 | |||
污水来源（可多选） | R生活 £餐饮（食堂） □宾馆 □洗浴 £洗车 □汽修 □美容美发 □干洗（洗染）店 □医疗（□是□否 含传染科）□供暖（锅炉水、冷却水、软化水） □工业生产废（污）水 □实验室 □生产（工艺）废水 □化工 £施工降水 □粪便消纳、垃圾转运 £其他 | |||
近一年日均水量(单选) | （施工降水、临时排水不需填写此项） R 日均用水量（ ）立方米 或 □ 日均排水量（ ）立方米 | |||
排水设施情况（可多选）
| R有 □无 厕所，化粪池数量 （ 1 ）座； £有 ☑无 餐饮服务，隔油池数量 （ ）座； £有 ☑无 洗车或汽修服务，隔油沉淀池数量（ ）座； □有 R无 医疗服务，医疗污水设施数量（ ）座，日处理医疗污水（ ）立方米， 医疗污水处理工艺:□一级处理 □二级处理 □深度处理， 消毒方式：□次氯酸钠□二氧化氯 □消毒片 □紫外线 □臭氧 □其他 ； □有 R无 自建污水处理设施，污水设施数量（ ）座，日处理污水（ ）立方米， 污水处理工艺： ； R有 □无 末端专用检查井，其中污水井数量（ 1 ）座，雨水井数量（0 ）座； R有 □无 接入公共管网检查井，其中污水井数量（ 1 ）座，雨水井数量（ 0 ）座。 | |||
施工降水 （需填写此栏） | 排水项目施工单位名称： 项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他； 沉砂池数量（ ）座，沉砂池总容积（ ）立方米，计量设备（ ）个； 施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水； 排水起止时间 20 年 月 日 至20 年 月 日； 施工期间，日排水量（ ）立方米，总排水量（ ）立方米。 | |||
临时排水 （需填写此栏） | 排水起止时间 20 年 月 日 至 20 年 月 日； 施工期间，日排水量（ ）立方米，总排水量（ ）立方米。 | |||
