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排水水质水量承诺函
（申请单位名称）的排水项目
位于 区 街道 ，向市（**区）水务局申领污水排入排水管网许可证，现就本单位排入市政污水（合流）管网的污水水量、水质作出以下承诺：
一、水量承诺（说明：申请单位勾选下面其中一项，并填写齐全，保留水量测算依据以备查）
□依据本单位 年 月至 年 月的水费缴费单或其他(明细具体内容) 所示用水量，日均用水量为 立方米；
□本单位尚未通水，依据（可根据用水人数、所在行业、生产规模等要素估算，需写清估算方式） ，预估日均用水量为 立方米。
二、排水水质承诺（说明：需要提交水质报告的申请单位填写此项承诺；五项基本水质指标符合标准为必选项，申请单位含有餐饮、医疗等多项服务的，应勾选对应的水质指标标准）
本单位排入市政污水（合流）管网的污水水质达到《水污染物综合排放标准》(DB11/307-2013))，医疗污水处理设施的出水水质达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）（非医疗机构不需此句内容），污水水质各项指标达标情况具体如下：
□五项基本水质指标符合标准：PH值在6.5-9内、悬浮物≤400mg/L、化学需氧量≤500 mg/L、氨氮≤45 mg/L、总磷≤8 mg/L。
□本单位排放的污水来源含餐饮（食堂）废水，除五项基本水质指标符合标准外，下面两项指标也符合标准：阴离子表面活性剂≤15mg/L、动植物油油脂≤50mg/L。
□本单位排放的污水来源含医疗废水但没有传染类，除五项基本水质指标符合标准，下面两项指标也符合标准：余氯在2-8mg/L内、粪大肠菌群数≤5000MPN/L（从医疗污水处理设施出口取水样检测此两项水质指标）。
□本单位排放的污水来源含传染类的医疗废水，除五项基本水质指标符合标准，下面两项指标也符合标准：余氯在2-8mg/L内、粪大肠菌群数≤100MPN/L（从医疗污水处理设施出口取水样检测此两项水质指标）。
□本单位排放的污水来源含洗车废水，除五项基本水质指标符合标准，下面两项指标也符合标准：石油类≤10mg/L，阴离子表面活性剂≤15mg/L。
□本单位排放的污水来源含化工企业或含化学实验室废水，除五项基本水质指标符合标准，下面五项指标也符合标准：总汞≤0.002mg/L、总砷≤0.1mg/L、总铅≤0.1mg/L、总镉≤0.02mg/L、总铬≤0.5mg/L。
上述所承诺的内容真实、可信。若违反承诺或作出不实承诺，将被纳入市（区）水务局失信排水户目录，并愿意承担相应的法律责任。