城镇污水排入排水管网许可申请表—非承诺制
申请单位 | 统一社会信用代码 | ||||||
法定代表人 | 建筑物外立面名称 | ||||||
排水项目详细地址 | 所属街道 | ||||||
排水项目 | 建筑物是 □平房 □楼房 □（ ）小区 | 建筑物 使用情况 | □租用 □独有 □多户共用 □其他 | ||||
□有 □无 独立排水口 | |||||||
申请单位 | □是 □不是物业公司，□管理□不管理 此次申请排水项目，□有□无 物业合同 □是 □不是为整栋建筑物（群）、小区办理排水许可 | ||||||
申请单位类型(单选) | □物业 □餐饮 □宾馆/酒店 □ 其他企业□一级及以上医院 □其他医疗机构 □工业企业 □教育科研（□有□无实验室） □其他事业 □机关 □部队 | ||||||
污水来源（多选） | □生活 □餐饮（食堂） □宾馆 □洗浴 □洗车 □医疗 □美容美发 □实验室 □工业生产废（污）水 □生产（工艺）废水 □地下降水 □其他 | ||||||
日均用水量 | 日均用水量为（ ）立方米 □提供水量承诺函 □提供水费缴费单 | ||||||
排水水质（单选） | □月用水量低于200立方米，不需提供排水水质检测报告 月用水量高于200立方米 □提供排水水质承诺函 □提供排水水质检测报告 | ||||||
排水设施情况（多选） | □有 □无 厕所，化粪池数量 （ ）座； □有 □无 餐饮服务，隔油池数量 （ ）座； □有 □无 洗车服务，隔油沉淀池数量（ ）座； □有 □无 医疗服务，医疗污水设施数量（ ）座，日处理医疗污水（ ）立方米； □有 □无 专用检查井，其中污水井（ ）座，雨水井（ ）座； □有 □无 接入污水检查井，（ ）座。 | ||||||
□初次 □失效重新 | 申请缘由（单选）： □主动办理 □收到告知书 □水政大队催办 □其它 | ||||||
□有效期延续 | 许可证到期时间 | 年 月 日 | 原排水许可证编号 | 城排 年第 号 | |||
□不合格再次申请 | □排水设施不合格（附排水设施整改后的照片） □污水水质不合格（附检测报告） | ||||||
□变更 | □法人 □水量 □单位名称 □污水来源 □申请单位类型 □排水设施 □其他 | 变更前信息： | |||||
变更后信息： | |||||||
□补办（丢失） | □许可证（正本） □许可证（副本） □行政决定书 | ||||||
□施工降水 □临时排水 | 日排水量 立方米 | 总排水量 立方米 | |||||
排水起止时间 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||
申请单位固定电话 | 申请单位常用邮箱 （相关信息发送此处） | ||||||
申请单位联系人 | 申请人手机号 | 申请时间 | 年 月 日 | ||||
